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Diagnosi e terapia del Pemfigo: nuove linee guida

Le linee guida sulla diagnosi e terapia del Pemfigo, approvate e pubblicate recentemente (2015 e 2016) dalle Società Europee di Dermatologia più rappresentative (EADV e EDF), fatte proprie dalla società Americana di Dermatologia (AAD), la revisione critica della letteratura scientifica più recente permettono di discutere e aggiornare alcuni aspetti fondamentali della malattia, utili anche per i pazienti e le loro famiglie.

pemfigo

Va ricordato che il Pemfigo, malattia su base autoimmune, si presenta sotto diverse varianti cliniche:

  • Pemfigo Volgare
  • Pemfigo foliaceo (e la varietà più rara di Pemfigo Eritematoso)
  • Pemfigo paraneoplastico/sindrome paraneoplastica autoimmune
  • Penfigo vegetante
  • Pemfigo Ig-A

Spesso i pazienti chiedono quale è (sono) l’esame (gli esami), che confermino il sospetto clinico. Va ricordato che l’esordio della malattia è molto spesso subdolo, specie nelle forme che esordiscono alla mucosa orale, sotto forma ad esempio di gengivite ricorrente, con lesioni simil-aftosiche o di abrasioni della mucosa geniena a livello della linea interdentaria. In questi casi si pensa a lesioni traumatiche, irritazioni e infezioni varie; gli esami richiesti sono aspecifici e non dirimenti, del tutto inutili.

La diagnosi di certezza deriva dall’esame di immunofluorescenza diretta eseguita su biopsia di una lesione, che rivela la presenza di depositi di Immunoglobuline (soprattutto IgG) e di Complemento a livello degli spazi intercellulari dell’epidermide.

Nel siero si dimostra la presenza degli Anticorpi specifici con l’esame di Immunofluorescenza indiretta e soprattutto con l’ELISA ed eventualmente l’immunoblotting e l’immunoprecipazione, che rivelano la presenza di questi anticorpi contro la Desmogleina 1, 3 (tipiche del pemfigo cutaneo e mucosale) e altri antigeni (envoplakina e periplakina e/o macroglobuline alfa-2 simili), che si riscontrano nel Pemfigo paraneoplastico.

In molti casi il livello (titolo) degli anticorpi correla con l’estensione e la gravità della malattia e quindi può rappresentarne un indice di attività e una guida terapeutica utile, naturalmente assieme al quadro clinico. Pertanto il dosaggio degli anticorpi è utile per monitorare il decorso della malattia, l’efficacia delle terapie, specie nei trattamenti protratti, che a volte richiedono associazione farmacologiche.

Terapie del Pemfigo

Va premesso che le indicazione delle linee guida NON sono leggi da seguire in modo acritico; ma vanno applicate dopo un’attenta valutazione della situazione clinica generale e specifica cutaneo-mucosa del singolo paziente.

Il cortisone per via sistemica rappresenta la terapia elettiva del pemfigo; la dose iniziale da somministrare dipende dalla gravità/estensione della forma: nel pemfigo volgare la dose media iniziale è da 0.5 a 1.5 mg di prednisone/die (ma in certe situazioni cliniche dosi molto più elevate, i boli, sono preferibili) sino a miglioramento sostanziale della sintomatologia (meglio la sua scomparsa).

La riduzione della posologia deve avvenire lentamente e progressivamente, per mantenere e migliorare i risultati raggiunti (dosando periodicamente anche il titolo anticorpale), considerando con attenzione gli effetti collaterali (come infezioni, osteoporosi, miopatie, diabete mellito), prevenendoli (ove possibile), limitandone la gravità e correggendoli. Esiste alla fine una dose minima, soglia, del cortisone, sotto la quale spesso non è possibile scendere; ma talmente bassa che non induce effetti collaterali dannosi.

La questione aperta rimane quella delle terapie immunosoppressive. Queste hanno il compito di migliorare la risposta terapeutica (se insufficiente con il solo cortisone), permettendo la riduzione della dose di steroide, riducendone gli effetti collaterali. Negli anni sono stati molti i trattamenti suggeriti; oggi abbiamo raccolto delle casistiche sufficientemente ampie, anche se con studi che non sempre rispondono ai criteri di omogeneità richiesti per valutazioni definitive.

I farmaci sono l’Azatioprima e il Micofenolato di Mofetile, che rappresentano la prima linea di adiuvanti, le Immunoglobuline ad alte dosi per via endovenosa, la plasmaferesi (immunoassorbimento) e il Rituximab, che rappresentano la seconda linea assieme alla ciclofosfamide e il methotrexato.

La scelta della terapia adiuvante si basa molto sull’esperienza dei dermatologi e dei centri dermatologici.

Certamente il farmaco che ha registrato l’attenzione maggiore è il Rituximab, che appartiene alla generazione dei farmaci “Biotecnologici”, anticorpo monoclonale anti CD20, che blocca la produzione degli anticorpi antiPemfigo.

E’ opinione crescente che Rituximab non solo permetta di ridurre la dose di cortisone per controllare il pemfigo e quindi debba essere usato “a sostegno” della terapia steroidea; ma possa essere somministrato come farmaco di prima scelta nel trattamento della malattia. Il protrarsi a lungo di assenza di lesioni dopo cicli di Rituximab è risultato di grande rilievo.

Come tutti i farmaci biotecnologici, il Rituximab è per il momento prescrivibile in Italia solamente da Centri Ospedalieri, previa autorizzazione delle commissioni e organismi competenti. Questo aspetto è in discussione in altri Paesi della UE ed è ragionevole pensare che entro l’anno ci possano essere modificazioni della legislazione in atto ed i pazienti possano aver accesso più rapidamente a Rituximab.

Una nuova generazione di farmaci biotecnologici, simili al Rituximab, (capaci di agire anche sulle cellule B20 e inibire la produzione di anticorpi antidesmogleina), di recente introduzione come il Belimumab, approvato anche in Italia per il trattamento di un’altra malattia autoimmune, il LES, oppure il Veltuzumab, l’Obinutuzumab, l’Ofatumumab e l’Ocaratuzumab potrebbe rivelarsi molto utile nella cura del Pemfigo (e di altre malattie bollose autoimmuni) e aprire nuove speranze ai pazienti.

Per verificare queste speranze, occorrono trials clinici su ampi gruppi di pazienti, provenienti da tutta Italia e possibilmente da tutti i paesi europei e seguiti con protocolli comuni e internazionalmente riconosciuti, concordati con le autorità di controllo, che autorizzano l’uso di tali farmaci.

Questi sono compiti delle società scientifiche e delle organizzazioni dei pazienti.

Nuove conoscenze sulla Dermatite Seborroica

Nel corso del 2016 sono comparse su riviste dermatologiche di buon rilievo delle pubblicazioni di revisione sistematica della Dermatite Seborroica, che permettono alcuni aggiornamenti su aspetti con ricadute pratiche di importanza rilevante, quali la clinica, l’evoluzione, le cause della malattie e soprattutto la terapia.

Consentono anche al clinico “esperto” di formulare delle valutazioni sul rapporto con il paziente, sull’opportunità di una visione complessiva (oltre la pelle) della malattia e sulla flessibilità delle indicazioni terapeutiche.

I dati si basano su grandi raccolte di dati (databases), sostanzialmente omogenee da poter essere valutate comparativamente. Oltre 50 studi con più di 9.000 pazienti, a conferma dell’elevata frequenza della malattia: 11% della popolazione generale, con il 3% circa che si rivolge al medico per richiesta di trattamento per l’estensione, acuzie della forma clinica e per le frequenti recidive dell’eruzione.

Cause della malattia

La Dermatite Seborroica è causata da una serie di fattori, come la:

  • colonizzazione fungina delle zone colpite
  • attività delle ghiandole sebacee
  • integrità della barriera epidermica
  • la risposta immunitaria
  • fattori neurogenici
  • stress emozionali
  • intolleranze a farmaci.

I funghi lipofili del genere Malassezia (M.) e in particolare della M. Globosa e Restricta, che sono presenti normalmente nelle regioni seborroiche del corpo umano, si riscontrano in concentrazioni più elevate nelle zone colpite dalla Dermatite Seborroica.

L’attività lipasica dellla Malassezia aggredisce i trigliceridi del sebo e induce la formazione di acidi Grassi insaturi e acido Arachidonico, che alterano il normale processo di cheratinizzazione e la funzione di barriera epidermica, permettendo l’ingresso negli strati epidermici più profondi dei lieviti e dei suoi metaboliti infiammatori, responsabili di una reazione flogistica locale, favorita anche da citochine proinfiammatorie che si liberano dai cheratinociti.

A ciò, sempre attraverso l’ac. Arachidonico, si aggiunge anche l’azione delle prostaglandine capaci di causare una infiammazione più prolungata.

Inoltre è stato dimostrata con nuove tecnologie una concentrazione più elevata di alcuni germi del microbiota batterico (Acinobacter, Stafilococco e Streptococco) nella cute lesa, capaci di idrolizzare il sebo e quindi contribuire alla genesi della Dermatite Seborroica.

Il processo infiammatorio è sostenuto da Linfociti T, macrofagi e da citochine infiammatorie.

Non è casuale che la Dermatite Seborroica si manifesti frequentemente e con quadri clinici decisamente più severi nei pazienti con HIV/AIDS (caratterizzato da una grave immunodepressione), in oltre il 50% dei malati.

Considerazioni dello stesso genere, a testimonianza del ruolo di altri fattori, come quelli neurogenici, si possono fare per i pazienti con Dermatite Seborroica (e seborrea) nella malattia di Parkinson o altre sindromi neurologiche, caratterizzate da immobilità facciale e accumulo di sebo (come ad es. nell’Alzheimer, nella siringomielia), oppure per pazienti trattati con farmaci neurolettici, che manifestano una sindrome Parkinson-simile.

Va anche ricordato che la Dermatite Seborroica si manifesta o riacutizza nelle sindromi depressive e dopo stress emozionali, come verificato nelle truppe da combattimento.

Curiosa è la situazione del miglioramento della malattia in casi che si espongono al sole e il peggioramento della stessa in guide alpine o dopo terapia con raggi Ultravioletti A o in soggetti che lavorano a lungo davanti a videoterminali.

Un vasto numero di farmaci, oltre i neurolettici prima ricordati, può scatenare la malattia o riacutizzarla: pertanto la raccolta dei dati anamnestici (il colloquio con il paziente e richieste di informazioni mirate) è fondamentale per inquadrare il problema e proporre soluzioni complete.

Terapia della Dermatite Seborroica

Dalle revisioni sistematiche si riafferma che la terapia della Dermatite Seborroica è prevalentemente locale e che il ricorso a farmaci sistemici si deve limitare a forme estese e resistenti alle terapie topiche o con andamento caratterizzato da frequenti ricorrenze.

I cortisonici topici devono essere usati nelle fasi acute della malattia e per brevi periodi di tempo.

Quale tipo di cortisone?

Solo in Italia esistono oltre 100 preparazioni topiche contenenti cortisone, di diversa potenza terapeutica (da I a IV classe) e con diversi eccipienti. I cortisonici potenti, se usati continuativamente per lunghi periodi di tempo, danno luogo ad effetti collaterali locali (rarissimamente sistemici); i cortisonici deboli, applicati su lesioni altamente infiammate e eventualmente essudanti, richiedono tempi prolungati, prima di manifestare la loro attività. Naturalmente la concentrazione del principio attivo gioca un ruolo fondamentale nella maggiore/minore attività antinfiammatoria.

La preparazione farmaceutica: crema idrofoba e idrofila, unguento, lozione, mousse è fondamentale per la decisione terapeutica in funzione della sede cutanea (es.cuoio capelluto) o il tipo di lesione (secca, essudante). Ottenuta la remissione, occorre valutare la riduzione della posologia, per prevenire effetti di rebound.

La Dermatite Seborroica del cuoio capelluto si giova di shampoo/lozioni a base di antimicotici, come il solfuro di selenio, piritione di zinzo, o imidazolo, bifonazolo, ciclopiroxolamina, ma anche di catrame, di acido salicilico e di cortisone, talora miscelati tra di loro.

Anche immunomodulanti come il Pimecrolimus e il Tacrolimus si dimostrano efficaci, specie nelle terapie a lungo termine. Alti livelli di efficacia raggiungono anche gli antimicotici topici, in particolare la ciclopiroxolamina, il ketoconazolo, il bifonazolo e il litio (sia gluconato che succinato).

La somministrazione di antimicotici sistemici va riservata a casi complessi e soprattutto ricorrenti e resistenti alle sole terapie locali; in alcuni casi la somministrazione per alcuni giorni al mese evita le recidive.

Raccomandazioni particolari

I problemi concreti che si pongono al paziente riguardano soprattutto l’aderenza terapeutica. Come per tutte le patologie “croniche” e/o “ricorrenti” la tendenza a non medicarsi con regolarità o a seguire scrupolosamente le prescrizioni del medico rappresenta un concreto ostacolo al successo terapeutico.

Non è infrequente che ciò sia dovuto ad episodi di irritazione o a riacutizzazioni non legate ad inefficacia del farmaco, ma a sopravvenuti fattori di scatenamento/peggioramento, ad esempio per stress emotivi, che spingono il paziente a cambiare la cura o non seguirla correttamente. Da qui la necessità di un colloquio regolare, intervallare tra medico e paziente per affrontare questi momenti di crisi, riacquistare la fiducia e reinstallare la terapia, corredato se possibile da una documentazione fotografica, che permetta di ragionare insieme sull’accaduto (teledermatologia).

Da parte del clinico, se è vero che nella grande maggioranza dei casi la diagnosi di Dermatite Seborroica non pone per sé grandi problemi, la valutazione delle alternative diagnostiche va valutata con scrupolo e vanno studiate le cause che inducono la malattia.

Ad esempio nel lattante va esclusa la possibilità che coesista una Dermatite Atopica (che in oltre la metà dei casi compare dopo un certo numero di mesi dall’esordio) o una Dermatite irritativa (frequente nelle regioni del pannolino).

Nell’adulto può coesistere una Psoriasi (Sebo-Psoriasi) o in realtà la Psoriasi si presenta come una Dermatite Seborroica oppure la dermatite è in realtà una Dermatite Atopica o da contatto.

La relativa facilità di sviluppare sensibilizzazioni verso i componenti delle creme usate deve essere ben presente e la definizione di una possibile sensibilizzazione va valutata con i opportuni test allergologici (Patch test).

Alcune localizzazioni della malattia, particolarmente insidiose e fastidiose, come quella alle palpebre (blefarite seborroica) vanno riconosciute, poste in diagnosi differenziale con forme di rosacea o di dermatite atopica e trattate con attenzione.

Analoghe considerazioni per le localizzazioni ai genitali esterni, in cui il prurito accessionale può essere particolarmente fastidioso e possono complicarsi per sovrinfezione da Candida.

In conclusione

Le nuove conoscenze sulla malattia, unitamente alla conferma di dati acquisiti, permettono di adattare al singolo caso clinico una serie di indagini e valutazioni per una proposta terapeutica completa, razionale e flessibile, concordata con il paziente.

Dermatite seborroica

La dermatite seborroica è una patologia infiammatoria caratterizzata da macule (macchie) eritematose, a margini irregolari, mal definite, ricoperte da squame giallo-grigiastre, grasse, larghe, untuose oppure bianche e di piccola taglia, localizzate caratteristicamente al cuoio capelluto, regione presternale, interscapolare, pliche naso-labiali, sopracciglia, ciglia e palpebre.

In genere è presente prurito di modica entità, ma in alcuni casi può essere particolarmente intenso. Nella maggior parte dei casi l’eruzione cutanea dura pochi giorni, ma tende a recidivare con facilità, sino a diventare una forma cronica.

dermatite seborroica

Epidemiologia

La dermatite seborroica può colpire pazienti di ogni età: dai primi mesi di vita alla vecchiaia; negli adulti il picco massimo si raggiunge tra i 30 e 60 anni. La prevalenza nella popolazione generale varia dal’1 al 3%, arrivando al 3-5% nei giovani adulti, con lieve prevalenza tra i maschi.

Ha un andamento ricorrente, con recrudescenze autunno-invernali e remissioni estive. Le recidive sono spesso assai ravvicinate con 2-3 episodi in un mese.

Forme cliniche

Nell’adulto si riconoscono numerose forme cliniche: eczematide seborroica, dermatite seborroica del volto, del cuoio capelluto e del tronco, dermatite seborroica intertriginosa, varietà disseminata sino all’eritrodermia.

Spesso peculiare la presentazione clinica della Dermatite seborroica del viso nell’adulto. Le localizzazioni prevalenti sono i solchi naso labiali con estensione asimmetrica alle guance, le sopracciglia, la conca auricolare, il bordo anteriore del cuoio capelluto e talora la regione preauricolare. Spesso la dermatite si nasconde sotto la barba e sotto i capelli: si attenua con la rasatura e indietreggia con il progredire della calvizie. Peggiora sotto condizioni stressanti e in periodi caldo-umidi.

Al tronco si presenta soprattutto in regione presternale e interscapolare, peggiora al contatto con indumenti di lana, tanto è che nel passato questa forma clinica veniva decritta come Eczema flagellare.

In non pochi casi l’aspetto clinico della dermatite seborroica è difficilmente distinguibile dalla psoriasi: sebopsoriasi o psoriasi seborroica (particolarmente al cuoio capelluto). Anche la distinzione con la Dermatite Atopica non è facile: spesso è associata a una diatesi atopica, che ne condiziona l’evoluzione, che presenta recidive più ravvicinate e più resistenti alle terapie tradizionali, con episodi di irritabilità cutanea piuttosto frequenti.

Nel lattante la malattia si manifesta nei primi mesi di vita al cuoio capelluto; si può estendere alle pieghe inguinali, ascellari, laterali del collo e ai solchi retroauricolari o può localizzarsi all’area del pannolino. In casi eccezionali può interessare tutto l’ambito cutaneo, come variante eritrodermia.

Di particolare interesse, anche per l’interpretazione patogenetica sono le forme di dermatite seborroica che si manifestano in corso di AIDS e di Pakinson e altre malattie neurologiche.

Patogenesi

Originariamente si pensava che la malattia, che deve il suo nome alla localizzazione nelle aree cutanee con maggiore ricchezza e attività delle ghiandole sebacee di maggiori dimensioni, fosse dovuta ad una anomalia quali-quantitativa del sebo.

Attualmente si ritiene che il sebo giochi un ruolo permissivo nella localizzazione delle lesioni, in quanto consente il più facile sviluppo dei lieviti lipofili, come la Malassezia furfur, specie Globosa. Il peggioramento della malattia in soggetti immunocompromessi, come quelli affetti da AIDS, il miglioramento clinico dopo terapie antimicotiche sostengono l’ipotesi del ruolo essenziale della Malassezia, attualmente ampiamente condiviso. Sul piano biochimico si ritiene che gli acidi grassi liberi generati dalla M. globosa sono capaci di innescare la reazione infiammatoria.

Peraltro la sola presenza del lievito in quantità elevate non giustifica completamente la componente infiammatoria della dermatite seborroica, che è rilevata dall’esame clinico e istologico, che mostra un quadro di eczema, sia pure di modesta entità. La non rara compresenza di malattie atopiche (cutanee e respiratorie) o di markers biochimici dell’atopia (presenza di Anticorpi IgE contro gli allergeni maggiori) suggerisce la presenza di una maggiore disponibilità a sviluppare reazioni infiammatorie nei pazienti con dermatite seborroica. Anche il dato clinico di una maggiore irritabilità della cute dei pazienti sottolinea l’esistenza di una condizione proinfiammatoria cutanea. Analoghe considerazioni valgono per la copresenza di altre malattie infiammatorie, come l’atopia e la psoriasi.

Infine dati sperimentali hanno dimostrato che esistono soggetti maggiormente suscettibili all’infiammazione da metaboliti degli acidi grassi della Malassezia.

La teoria metabolica si basa sul riscontro di un deficit di delta-6 desaturasi, con elevati livelli plasmatici di acidi grassi saturi, che si ripercuoterebbe anche a livello della composizione e della funzione delle membrane dei cheratinociti, giustificando la liberazione di citochine proinfiammatorie.

Inoltre la presenza di dermatite seborroica in pazienti con malattie neurologiche, come il Parkinson, la siringomielia, l’epilessia o neuropatie successive a malattie vascolari encefaliche e la localizzazione della malattia nelle sedi di emiplegia suggeriscono l’intervento di fattori “nervosi” nella patogenesi della dermatite seborroica. A volta la malattia si presenta in pazienti con tumori respiratori e gastrointestinale, in soggetto obesi/con malattie metaboliche.

Infine il ruolo delle situazioni stressanti, soprattutto psichiche, è segnalato dalla maggior parte dei pazienti, come elemento di aggravamento della sintomatologia.

Tutto questo significa che i pazienti con Dermatite seborroica vanno studiati con attenzione.

Terapia

Il trattamento della dermatite seborroica dipende dalla fase clinica (acuta/subacuta/ricorrente) e dalla localizzazione.

  • La fase acuta della malattia, specialmente delle localizzazioni alla cute glabra, è affrontata con steroidi topici, talora in associazione con cheratolitici, o con immunomodulatori topici, come il Tacrolimus e il Pimecrolimus.
  • Il decorso ricorrente della malattia viene ostacolato con antimicotici topici, talvolta sistemici, in generale imidazolici e in particolare il ketoconazolo, somministrati una volta al giorno per 7-10 giorni consecutivi e 2-3 giorni al mese per prevenire le recidive. Il trattamento è solo parzialmente soddisfacente.

In alcuni casi la isotretiniona si dimostra efficace, come anche la fototerapia con Ultravioletti B a banda stretta.

Nuove conoscenze

Nel corso del 2016 sono comparse su riviste dermatologiche di buon rilievo delle pubblicazioni di revisione sistematica della Dermatite Seborroica, che permettono alcuni aggiornamenti su aspetti con ricadute pratiche di importanza rilevante, quali la clinica, l’evoluzione, le cause della malattie e soprattutto la terapia: qui è disponibile un aggiornamento sulla malattia.

La terapia del Pemfigo

pemfigo cura

In chi ha una lunga esperienza clinica c’è sempre il ricordo di casi drammatici di Pemfigo, non controllati dalle terapie, con gravi sofferenze quotidiane e una qualità di vita pessima. Scarsa efficacia delle cure, molti effetti collaterali e profonda frustrazione anche dei medici.

La depressione che inevitabilmente colpiva i pazienti culminava talvolta con casi di suicidio, come mi è capitato di osservare nel Policlinico di Pavia, in cui lavoravo nei primi anni della mia carriera. Ed è un racconto altrettanto vivissimo quello di colleghi più anziani, che ricordavano un prete, ammalato da anni di una grave forma di pemfigo vegetante, che venne trovato festante nel bagno dell’Ospedale, mentre gridava al miracolo per gli spettacolari miglioramenti che gli aveva indotto la somministrazione di alte dosi di un cortisonico fluorurato (molto efficace), arrivato dagli USA e non ancora disponibile in Europa.

Sono stato nel 1971 visiting Professor al Laboratorio di Immunopatologia della Clinica Dermatologica di Amsterdam, uno dei Centri mondiali per lo studio delle malattie autoimmuni della pelle, dove ho collaborato con gli scopritori degli anticorpi che causano il Pemfigo. Ho continuato a studiare la malattia direttamente e attraverso i miei allievi, che si sono dedicati a ricerche molecolari approfondite. Ho maturato la convinzione che anche per curare bene il pemfigo, occorre essere costantemente aggiornati e aver collezionato una grande esperienza, anche attraverso trials clinici internazionali, che permetta di personalizzare le terapie nel rispetto critico delle linee guida internazionali.

Com’è la situazione oggi? Si può essere più ottimisti di fronte ad una malattia così grave?

La risposta è sì: oggi possiamo fare diagnosi precoci, precise e disponiamo di diversi farmaci, che sapientemente usati, permettono di affrontare con ragionevole ottimismo il Pemfigo.

Ma cos’è il Pemfigo? Due informazioni essenziali

Con il termine di Pemfigo (derivato dal greco pemfix: bolla) si definiscono un gruppo di malattie “autoimmuni”, che possono colpire la cute e alcune delle mucose degli epiteli pluristratificati (cavo orale, congiuntiva, mucosa nasale, mucose genitali esterne: glande, lamina interna del prepuzio, vulva e vagina, faringe, laringe ed esofago).

Le bolle che costituiscono la lesione caratteristica (elementare) del pemfigo si rompono e lasciano una abrasione dolorosa, con un odore sgradevole, di difficile guarigione, che tende ad estendersi per scollamento alla periferia. Le lesioni si possono trovare su tutto il corpo e colpire estensivamente le mucose sopra ricordate, rendendo ad esempio molto dolorosa e difficile l’alimentazione.

Le bolle si formano per azione di autoanticorpi che sono diretti contro le molecole di adesione tra le cellule, che garantiscono la compattezza, la coesione della epidermide e delle mucose. Le principali di queste molecole si chiamano Desmogleine 1 e 3. Gli autoanticorpi distruggono queste molecole, le cellule si distaccano l’una dall’altra, formando così la bolla e l’abrasione.

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I tumori della pelle e la Cheratosi attinica

cheratosi attinica

Il più frequente tumore della pelle è la Cheratosi attinica, chiamata anche Cheratosi solare o Cheratosi senile, ad indicare le caratteristiche cliniche (cheratosi), il fattore causale (esposizione ai raggi solari) e il dato epidemiologico più rilevante (la malattia colpisce le persone anziane).

Si stima che in Europa e negli USA le cheratosi attiniche colpiscano dall’11 al 25% della popolazione generale e che tale percentuale raggiunga il 60% in Australia nelle persone oltre i 40 anni. Per questo si parla delle cheratosi attiniche come di una particolare forma di epidemia.

Questo tipo di tumore interessa lo strato più superficiale della pelle: l’epidermide. Nell’epidermide rimane confinato, ma se non è trattato adeguatamente, nel 10-20% dei casi si trasforma in una decina d’anni in un Carcinoma squamocellulare invasivo.

Le cheratosi attiniche sono causate dall’eccessiva esposizione prolungata, cronica, ai raggi solari e quindi si riscontrano nelle zone cutanee più foto esposte, cioè il viso (dorso del naso, orecchio esterno, fronte, zigomi e guance), il dorso delle mani, ma anche il 1/3 superiore del tronco.

Anche il cuoio capelluto, nelle aree alopeciche e quindi non protette dai capelli, è quasi sempre colpito dalle cheratosi senili.

Il labbro inferiore, il più colpito dalle radiazioni solari, è anch’esso frequentemente interessato (chieilite attinica).

Le cheratosi attincihe insorgono su una cute con danni cronici da esposizione solare (foto-invecchiamento), prevalentemente in soggetti con pelle chiara (fototipo basso), in cui i danni del foto-invecchiamento (in particolare le rughe, le lentiggini senili) compaiono più precocemente e in modo più rilevante per la riduzione del pigmento scuro, la melanina e di conseguenza dei meccanismi di fotoprotezione.

Non è casuale che i soggetti albini sviluppino cheratosi attiniche e carcinomi in grande quantità, così come avviene nei pazienti con una malattia genetica, lo xeroderma pigmentoso, caratterizzata da alterazioni dei meccanismi di riparazione del DNA cellulare, che è proprio uno dei bersagli dei Raggi UV. E non è casuale che le cheratosi attiniche siano molto frequenti e più aggressive nei soggetti che sono stati sottoposti a trapianto d’organo e sono in terapia immunosoppressiva, per prevenire il rigetto dell’organo trapiantato.

La fascia d’età in cui compaiono le cheratosi attiniche è oltre i 60 anni, ma in Australia è più precoce, dopo i 40 anni, a sottolineare l’importanza dell’intensità delle radiazioni solari e del fototipo chiaro.

Come si presentano le cheratosi solari

cheratosi solare

Sono lesioni multiple (a volte molto numerose, oltre una decina), di piccole dimensioni, da qualche millimetro a 1-2 centimetri, di colore grigio-rosa, con margini lievemente sfumati, modicamente rilevate, con squame di piccole dimensioni, bianco-grigiastre, ben aderenti alla pelle e perciò non facilmente asportabili con il grattamento superficiale, che conferiscono alle lesioni un aspetto modicamente rugoso.

E’ proprio questa ultima caratteristica che permette anche al paziente di riconoscerle non solo visivamente, ma anche alla alla palpazione, strisciando il polpastrello del dito della mano sulla pelle, che riconosce facilmente il passaggio dalla zona sana, liscia a quella malata, rugosa appunto.

Qualche volta le squame sono più numerose e stratificate, conferendo alle lesioni un aspetto verrucoso, qualche altra volta il colore delle lesioni è più scuro (variante pigmentata), così da favorire la confusione con le cheratosi seborroiche, altre frequenti lesioni della cute dell’anziano, di tutt’altra natura, benigne e con solo carattere di tipo inestetico (peraltro a volte francamente disturbante).

Le lesioni della cheilite attinica del labbro inferiore si presentano come aree sottili, lucenti, con fine desquamazione superficiale, talora verrucosa o con piccole erosioni.

Come si riconoscono

La clinica ne permette il riconoscimento con facilità. Le tecniche di diagnostica per immagini: dermatoscopia e la microscopia laser confocale in vivo permettono la conferma clinica e aiutano a definire i margini della lesione da trattare, il cosiddetto campo di cancerizzazione, su cui andrà diretta la terapia da non limitare strettamente alla lesione.

Come si curano le cheratosi solari

La terapia elettiva rimane la crioterapia con Azoto liquido. Se opportunamente praticata, consente di ottenere risoluzione delle lesioni, con un trascurabile tasso di recidive.

La distruzione delle lesioni, in numero limitato, con diatermocoagulazione con bisturi elettrico e con Laser, prevalentemente CO2, è anch’essa efficace.

Di buona efficacia si è dimostrata anche la terapia fotodinamica.

Certamente utili sono i trattamenti con creme antitumorali, come il 5-fluorouracile o immunostimolanti, come l’Imiquimod, il diclofenac e, del tutto recentemente l’Ingenol Mebutato in gel, dotato di capacità citotossiche e infiammatorie/immunostimolanti.

Una particolare attenzione va riservata alla terapia della cheilite attinica per la frequenza delle recidive e la maggiore facilità alla trasformazione in Carcinoma aggressivo.

Altrettanto importante è la prevenzione con un programma costante e adeguato di foto protezione, particolarmente nei soggetti a rischio elevato.

Indispensabile è il controllo periodico, ad intervalli di tempo variabili da alcuni mesi a 1 anno per il monitoraggio delle aree a rischio e il trattamento precoce delle lesioni nuove.

Dermatologia: basata sulle evidenze scientifiche e sull’opinione del paziente

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Aprire un dialogo con i pazienti o i curiosi di malattie della pelle e della funzione e della biologia della cute è relativamente semplice, ma anche molto intrigante.

Le informazioni/i consigli che possiamo offrire devono tener conto delle conoscenze più profonde e aggiornate che oggi possediamo. Esse derivano dagli studi non solo dei dermatologi, ma dei ricercatori di molte altre discipline (genetisti, biochimici, biologi molecolari, oncologi, immunologi, allergologi ecc.), che permettono di capire meglio delle condizioni cliniche complicate e di affrontare con maggior successo le malattie dermatologiche.

Da tempo sappiamo che considerare la pelle semplicemente come “organo esterno” e la dermatologia come la “medicina esterna” è riduttivo e sbagliato.

Basti pensare alle connessioni, alla stretta interdipendenza tra la pelle e i sistemi di relazione e di controllo del corpo umano, come ad esempio il sistema nervoso “la cute come organo di senso”, tra pelle e reazioni immunitarie “il sistema immunitario cutaneo”, la cute e la psiche “l’io pelle”.

E’ doveroso inquadrare ogni manifestazione cutanea, fisiologica o patologica, in un quadro più generale e fornire interpretazioni e rimedi coerenti, tenendo molto ben presente l’influenza che le malattie dermatologiche hanno sulla Qualità della Vita del paziente e della sua famiglia.

In questa situazione scientificamente definita, in cui il rapporto medico/paziente si è da tempo definito in un modo “moderno e maturo”, in cui le informazioni viaggiano rapidamente attraverso la rete, anche per la dermatologia valgono le seguenti regole auree di comportamento:

  1. la nostra vera proprietà è il sapere (un vecchio saggio siciliano, parafrasando Karl Marx)
  2. la dermatologia (come tutta la medicina), in particolare la terapia è basata sulle evidenze scientifiche (evidence based medicine); ma deve anche essere basata sull’opinione del paziente (patient based medicine), con il quale vanno discussi i piani di cura
  3. il primo dovere di un medico è chiedere scusa al paziente (dal film del 1958 di Ingmar Bergman: Il posto delle fragole), a significare che occorre sempre un grande impegno etico e scientifico.

La rosacea

Novità nelle cure della “faccia rossa”.

Sono ben note da tempo le caratteristiche generali di questa malattia dermatologica, caratterizzata da gravi inestetismi e sensazioni molto fastidiose:

la rosacea
  • la rosacea colpisce il 10% della popolazione generale, prevalentemente le donne, di età superiore ai 40 anni;
  • la malattia si localizza alla parte centrale del viso, colpendo in modo simmetrico le guance, il naso (soprattutto la metà inferiore), la fronte, le palpebre e risparmiando la cute periorale;
  • inizialmente la rosacea si presenta con episodi di eritema (arrossamenti) transitorio, accompagnati da una fastidiosa sensazione di calore, indotti da sbalzi termici, ingestione di bevande alcooliche o calde;
  • in seguito l’eritema diviene più persistente, si accompagna ad un modico gonfiore, spesso localizzato alle palpebre;
  • infine compaiono le teleangectasie (capillari dilatati): eritema e teleangectasie conferiscono l’ aspetto rubizzo particolarmente fastidioso della “rosacea vascolare”;
  • in genere in una fase successiva compaiono sempre a gittate dei “foruncoli”: papule-pustole, in genere isolati, sulle aree infiammate “rosacea infiammatoria”;
  • infine nella fase più tardiva si assiste al cosiddetto fima, un ingrandimento a volte molto accentuato e caratteristico del naso, più marcato nella parte inferiore, alle narici, per un aumento delle dimensioni delle ghiandole sebacee e del connettivo dermico “rosacea fimatosa”.

Nel 50% dei pazienti si associa un interessamento dell’occhio “rosacea oftalmica”: infiammazione della congiuntiva, delle palpebre e formazione di calazi (sorta di foruncoli) , con sensazione di secchezza, prurito e intolleranza alla luce solare.

Nel corso degli anni si è sostenuto che la rosacea fosse dovuta a numerosi fattori: infettivi cutanei (Demodex folliculorum); gastrici (Helicobacter pylori), dietetici, farmacologici (certamente l’uso prolungato di pomate cortisoniche favorisce la comparsa/peggioramento della malattia), anomalie vascolari.

Recentemente sono stati evidenziate le molecole infiammatorie che sono maggiormente implicate nella malattia.

Sul piano terapeutico la rosacea viene combattuta con cure differenti a seconda della fase clinica: nella fase papulo-pustolosa si impiegano farmaci locali, soprattutto il metronidazolo e l’acido azelaico, mentre nei casi più resistenti si impiegano antibiotici (tetracicline, minociclina) a basso dosaggio, la fase tardiva del rinofima si aggredisce chirurgicamente e/o con il Laser CO2 , mentre le teleangectasie si eliminano con il Laser pulsato.

Nessun risultato positivo si era conseguito sino ad oggi per la fase iniziale eritematosa. Uno studio pubblicato recentemente e presentato agli inizi di Marzo al congresso americano di dermatologia evidenzia gli ottimi risultati ottenuti con un gel allo 0.5% di Brominidina Tartrato, capace di bloccare i recettori alfa-2 adrenergic dei capillari, agendo come un vasocostrittore. Gli studi hanno permesso di verificare che l’eritema diminuisce/scompare dopo 30′ dalla applicazione; il gel è ben tollerato e non provoca sostanziali alcun effetti nocivi. Lo studio è stato condotto su un notevole numero di pazienti trattati per 4 settimane.

E’ la prima volta che un trattamento si dimostra utile nella fase iniziale, molto fastidiosa della malattia.

Orticaria cronica idiopatica o spontanea

orticaria

L’orticaria è una malattia piuttosto frequente: si calcola che almeno il 10% della popolazione generale abbia sofferto di un episodio di orticaria nella vita.

E’ caratterizzata da macchie pruriginose, arrossate, lievemente rilevate (pomfi), delle dimensioni di alcuni millimetri sino a parecchi centimetri, che possono comparire su tutto il corpo.

In genere i pomfi scompaiono dopo un breve periodo di tempo (alcune ore); ma tendono a ripresentarsi più volte nella stessa giornata con gittate subentranti. Se presenti di notte, disturbano anche in modo grave il sonno.

Si accompagna nel 50% dei casi a gonfiori (edema) di zone circoscritte, in particolare le palpebre e le labbra, più raramente delle mucose, come faringe e laringe: sindrome orticaria-angioedema.

In genere l’orticaria acuta scompare dopo alcuni giorni. Talvolta gli episodi di orticaria recidivano e, più raramente, cronicizzano: ciò avviene in circa lo 0,1-1% dei casi.

L’orticaria cronica

Quando si giudica “cronica” l’orticaria? Quando le lesioni si manifestano per oltre 8 settimane.

Quanto può durare l’orticaria cronica? Per molti mesi e anche per anni.

La malattia insorge nel corso o immediatamente dopo episodi infettivi (specialmente nei bambini e nei giovani), oppure dopo assunzione di cibi (per allergie o intolleranze), talora legati non all’alimento per sé, ma ad additivi o contaminanti, come ad esempio la penicillina, depositata nella carne di animali sottoposti a terapia con tale antibiotico oppure l’Anisakis simplex, un verme (nematode) che può parassitare i pesci marini, oppure ancora dopo ingestione di farmaci (specialmente negli adulti).

Nella quasi totalità dei casi acuti si accompagna a dermografismo: lesioni orticarioidi in zona di sfregamenti, microtraumatismi. Se si struscia la pelle con un oggetto, meglio se appuntito, nella zona di sfregamento compare la linea arrossata, gonfia, che si estende lateralmente.

L’orticaria cronica può essere terribilmente fastidiosa e interferisce sulla qualità della vita del paziente in modo significativo, sia per il prurito, sia per i pomfi che compaiono sulle zone scoperte come il viso e le mani, sia per il timore dell’uso di qualunque farmaco o dell’ingestione di ogni cibo.

Come si forma il pomfo dell’orticaria?

Soprattutto per la fuoriuscita da particolari cellule, i mastociti, presenti nella pelle, di sostanze chimiche come l’istamina e altre (chiamate mediatori) capaci di provocare una dilatazione dei vasi capillari (responsabile dell’arrossamento) e un aumento della loro permeabilità con successivo stravaso di siero (che causa rigonfiamento/edema). Inoltre l’istamina e le altre sostanze liberate dai mastociti stimolano delle particolari terminazioni nervose, provocando il prurito.

Cosa provoca la lesione dei mastociti?

I mastociti possono essere lesi da anticorpi IgE, caratteristici delle malattie allergiche-atopiche (Dermatite atopica, asma, rino-congiuntivite, il cosidetto raffreddore da fieno), a cui l’orticaria si può associare. In questi casi l’orticaria si definisce allergica e ne condivide le cause. Questa evenienza si riscontra in un discreto numero di casi di orticaria acuta, ma in meno del 10% di quella cronica.

E’ un errore pensare che l’orticaria sia per definizione una malattia allergica, continuare a fare indagini allergologiche e non interpretare criticamente i risultati dei test allergologici.

Infatti i mastociti possono essere colpiti da altri tipi di anticorpi-autoanticorpi (orticaria su base immunologica/autoimmunitaria, per cui l’orticaria cronica si associa nel 20% dei casi ad altre malattie autoimmuni, come la tiroidite) o da sostanze che ledono direttamente la parete dei mastociti, ad esempio molti farmaci e conservanti alimentari (orticaria Non allergica, NON immunitaria). Infine cibi ricchi di istamina o precursori possono indurre direttamente l’orticaria “saltando” la via dei mastociti (orticaria pseudoallergica).

Altre cause

Oltre che dalle cause prima ricordate, l’orticaria cronica può avere altre origini, chiamate “fisiche”, come l’orticaria dermografica da microtraumi, sfregamento; oppure l’orticaria da pressione ritardata, oppure da freddo acquisita, o da caldo; oppure ancora altre forme di orticaria inducibile come l’orticaria colinergica, che si verifica in generale in soggetti giovani in seguito ad aumento della temperatura corporea per esercizi fisici, bagni caldi e infine da contatto.

Se è ben dimostrato che l’orticaria cronica peggiora anche di molto la qualità della vita dei pazienti, va anche detto che ci sono buoni motivi per ritenere che la malattia possa essere causata direttamente da disturbi primari psicologici o eventi stressanti.

Pertanto è necessario uno studio accurato del paziente per inquadrare esattamente l’orticaria e le patologie a cui può associarsi o di cui può essere una spia molto utile. Ad esempio l’epatite può associarsi nella fase acuta ad una orticaria, oppure alcune malattie autoimmuni, come il Lupus Eritematoso o ematologiche come il mieloma o cutanee come il Pemfigoide possono essere precedute da una orticaria anche per lunghi periodi di tempo.

Come si cura l’orticaria?

La terapia ideale si basa sull’eliminazione delle cause inducenti, rilevate dalla accurata indagine della storia clinica del paziente e, all’occorrenza, da opportuni test diagnostici. Quando tali cause non siano identificabili, è una buona regola eliminare i fattori che possono provocare con maggiore facilità un peggioramento dell’orticaria: farmaci, additivi alimentari, cibi ricchi in istamina o suoi precursori.

Tra i farmaci di prima scelta vanno somministrati a dose opportune e per opportuni periodi di tempo gli antistaminici H1 di nuova generazione (sostanzialmente privi di effetti collaterali). In caso di insuccesso vanno associati ad antistaminici H2.

E’ molto importante instaurare una collaborazione attiva con il paziente, che deve redigere un diario giornaliero con le osservazioni essenziali sulla sintomatologia e sullo stile di vita. Tale diario va discusso periodicamente con il medico.

Solo in casi particolarmente resistenti vengono somministrate altre terapie, come ad esempio piccole dosi di corticosteroidi per brevi periodi, la ciclosporina A, le Immnoglobuline e la plasmaferesi.

Non è stato ancora approvato l’uso di un anticorpo monoclonale diretto contro le IgE (Omalizumab), impiegato con successo in caso di asma allergico resistente, che si è rilevato assai efficace in prove cliniche controllate su pazienti selezionati e resistenti alle comuni terapie.

La dermatite atopica dell’infanzia

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“Professore, il nostro bambino ha da 3 anni circa degli arrossamenti cutanei, con forti pruriti, al viso, alle braccia, alle mani e alle cosce. Si gratta in continuazione e si provoca delle ferite. Molte notti non riesce a dormire. Abbiamo provato a medicarlo con tante creme; qualche volta sembra star meglio, ma in pochi giorni il disturbo riprende come prima. Anche i bagni con prodotti delicati non danno sollievo, anzi, appena fuori dall’acqua, il prurito riprende. Abbiamo anche provato delle diete, ma non hanno prodotto alcun miglioramento. Siamo preoccupati, perché ci hanno detto che non guarirà più e che potrebbe anche soffrire d’asma e altre allergie”.

La malattia

Storie di questo genere sono caratteristiche della Dermatite Atopica, la più frequente malattia infiammatoria cutanea dei bambini. In Italia, come del resto in tutti i paesi occidentali, si riscontra in circa il 10% dei bambini, con frequenza ancora maggiore nei bambini da 3 a 5 anni.

Per quanto fosse già conosciuta con una buona precisione alla fine del 1900 e descritta con molti nomi diversi, la malattia viene inquadrata con maggiore precisione nel 1932 e chiamata con il nome definitivo, venne sottolineata la sua associazione, certo non obbligatoria, con altre malattie allergiche respiratorie. La pelle si ammala più precocemente, in genere entro i primi 3 anni; alla dermatite possono seguire l’asma verso i 6-8 anni e la rino-congiuntivite verso l’adolescenza. Questa sequenza di malattie definisce la cosidetta “marcia atopica”.

I fattori genetici

Molto spesso queste malattie sono presenti in altri membri della famiglia, ad indicare l’importanza dei fattori genetici nella malattia. Oggi si conoscono numerosi geni che sono alla base della Dermatite Atopica e delle malattie allergiche respiratorie (malattie poligeniche). Questi difetti genetici favoriscono una risposta alterata del sistema immunitario al contatto con sostanze comunemente presenti nell’ambiente, come la polvere di casa e i pollini o negli alimenti, come ad esempio le proteine del latte e dell’uovo. L’interazione geni ed ambiente è alla base della Dermatite Atopica.

L’allergia atopica

In sostanza il soggetto atopico / allergico reagisce al contatto con le sostanze allergizzanti, producendo degli anticorpi IgE, capaci di provocare l’infiammazione a livello della pelle o delle mucose respiratorie (naso, bronchi) e della congiuntiva.

Il difetto della barriera cutanea

I difetti genetici non si limitano a favorire questa alterata risposta immunitaria, ma sono alla base delle alterazioni della barriera cutanea (e delle mucose), in particolare della parte più superficiale: l’epidermide.

La cute del bambino con Dermatite Atopica è secca (xerotica), perché contiene meno acqua e meno “grassi” (ceramidi) del normale.

La secchezza della cute nel paziente atopico non è solo un problema estetico, di visibilità, ma significa una profonda alterazione della funzione di protezione della pelle, che non si oppone più con efficacia alla penetrazione di sostanze nocive per l’organismo, come sostanze allergizzanti, batteri e virus e quindi induce l’innesco delle reazioni immuno-allergiche, prima ricordate.

Queste alterazioni esterne (di barriera) e interne (del sistema immunitario) sono strettamente connesse e interagiscono tra di loro, creando dei circoli viziosi, che vanno interrotti con le terapie adeguate.

Oggi possono e devono essere studiate per indicare le cure più opportune per ciascun caso e non c’è dubbio che in un futuro non lontano si riusciranno a personalizzare ancora meglio le cure identificando i pazienti sul piano genetico, molecolare con precisi “marcatori” della malattia per singolo paziente.

Alla alterata composizione biochimica della epidermide e al difetto dei suoi meccanismi di difesa più raffinati (difensine, catelecidine) si deve l’elevata concentrazione epidermica (e mucosale) di microbi, come ad esempio lo Stafilococco Aureo, capaci di provocare non solo infezioni cutanee, frequenti nella Dermatite Atopica, ma anche esasperate reazioni allergiche.

La xerosi cutanea (cute secca)

La conseguenza pratica più frequente della cute secca del bambino atopico è il prurito e la tendenza al grattamento, facilitando la comparsa dell’arrossamento e dell’ispessimento cutaneo (lichenificazione), che caratterizzano la malattia nella fase attiva. Ma se si esaminasse al microscopio o si dosassero le molecole infiammatorie nella pelle sana, secca del bambino atopico, troveremmo che essa è già “ammalata”, pre-infiammata e pertanto essa va curata anche prima che compaia l’arrossamento.

Ne consegue che non ci si deve limitare a formulare la diagnosi clinica e a prescrivere una crema antiinfiammatorie e idratante, ma vanno studiate e valutate le situazioni che favoriscono l’irritabilità e l’allergia cutaneo-respiratoria, facendo precipitare un equilibrio precario.

La Dermatite Atopica è una malattia a decorso cronico con riacutizzazioni e miglioramenti, che richiedono un attento e periodico follow-up del paziente. Ad esempio il miglioramento che l’esposizione solare induce nella maggior parte dei casi va attentamente valutato.

L’allergia alimentare

Molta attenzione va riservata al diario alimentare del paziente. In esso vanno riportate sia la dieta del giorno che le informazioni più essenziali (presenza e intensità dell’infiammazione e del prurito) usando una scala numerica elementare di facile compilazione.

Infatti il test essenziale per formulare la diagnosi di allergia alimentare nella Dermatite Atopica è quello dell’esposizione alimentare (challenge), dopo un periodo di eliminazione degli alimenti sospetti su base clinica o suggerito dai test di laboratorio, che valutano la presenza nel sangue del paziente di anticorpi IgE diretti contro allergeni alimentari.

Verso la metà degli anni ’70 si enfatizzò molto la speranza che le malattie atopiche si potessero prevenire, basata sull’osservazione della riduzione/ritardo della comparsa/minore gravità della Dermatite Atopica nei bambini a rischio (con genitori/parenti con una o più malattie atopiche) NON allattati con latte vaccino, ma allattati al seno.

Gli studi successivi non hanno confermato questa ipotesi, anche quelli più recenti sulla capacità di prevenire/ridurre l’incidenza della malattia, aggiungendo probiotici alla dieta materna e del lattante.

Non v’è dubbio che gli allergeni alimentari e in particolare le proteine del latte vaccino (e di tutti i latti animali) siano importanti nella evoluzione della malattia e che l’allergia alimentare debba essere adeguatamente valutata nella malattia in tutte le sue fasi, ma soprattutto in quella pediatrica. Assai meno provato e provabile, e senza serie prove scientifiche il ruolo delle “intolleranze” alimentari, da cui la prescrizione di diete sostanzialmente illogiche.

Gli allergeni inalanti

Già in epoca pediatrica deve essere studiata l’importanza delle reazioni allergiche verso allergeni inalanti, in particolare di quelli “perenni” cioè presenti tutto l’anno, come quelli della polvere di casa.

I test che si praticano sono sia quelli cutanei (prick e patch test) sia quelli su un piccolo campione di sangue.

Non v’è dubbio che gli accorgimenti tesi a ridurre la quota di polvere nell’ambiente di vita del bambino siano utili, ad esempio l’allontanamento dei giocattoli di pelouche. Più discussa l’efficacia dei vaccini, che deve essere valutata caso per caso.

E’ altrettanto vero che il contatto con epiteli animali (gatto, cane, cavallo..) non giovi alla salute della pelle atopica. “Non ti portare un cavallo in casa” raccomandavano i vecchi medici inglesi, conoscendo l’amore degli inglesi per quegli animali.

Non sono rari i casi di Dermatite Atopica che peggiorano a contatto con gli allergeni inalanti stagionali (pollini), spesso in concomitanza di episodi di rino-congiuntivite.

Irritazione e allergia da contatto

Altrettanto importanti sono i fattori irritanti cutanei, dagli indumenti di lana e sintetici ai detergenti eccessivamente disidratanti. Misure preventive, in genere semplici e facilmente applicabili, permettono di prevenire le riaccensioni della malattia causate da questi fattori.

La comparsa di Dermatiti Allergiche da Contatto nei soggetti con Dermatite Atopica è piuttosto frequente; identificate le sostanze responsabili con opportuni esami allergologici (patch test) si riesce ad evitarne il contatto. Certamente i test non definiscono per sempre il quadro allergologico, ma devono essere verificati di fronte a novità cliniche.

Qualità della vita e scuola dell’atopia

In genere la qualità della vita dei bambini e della famiglia è disturbata dalla malattia, come numerosi test scientifici hanno dimostrato. L’esperienza accumulata negli anni dalle cosiddette “scuole dell’atopia”, in cui si sono raccolti i dati sull’evoluzione clinica, sui fattori scatenanti, sulle misure di prevenzione e di terapia adottate hanno insegnato che il rapporto con la famiglia e con i pazienti è fondamentale per il migliore controllo della malattia e il superamento dei momenti più difficili.

Stress e Dermatite Atopica

Anche in età pediatrica i fattori “stressanti”, derivanti sia dall’ambiente familiare o scolastico, sociale in generale, oltre che dalla malattia pruriginosa sono molto importanti nell’indurre una riacutizzazioni della malattia. Essi vanno attentamente valutati e in alcuni casi devono essere affrontati con l’aiuto di altri specialisti.

Terapia

Non esiste una terapia della Dermatite Atopica applicabile per qualunque tipo di paziente: essa va adattata alle situazione clinica del momento, valutando con attenzione la localizzazione, la forma clinica e naturalmente la storia della malattia.

Esistono linee guida europee, statunitensi, giapponesi e del sud-est asiatico, che vanno adattate alla realtà dei pazienti e opportunamente modulate nel tempo.

Gli eccipienti in cui sono incorporati i principi attivi hanno un ruolo fondamentale nel successo o insuccesso delle cure. Questo vale anche per gli idratanti cutanei.

I corticosteroidi topici sono divisi in 5 classi a seconda della loro attività, che in genere è è proporzionale agli effetti collaterali.

Le recidive dopo la loro sospensione avviene spesso, se il piano terapeutico non è accurato e protratto per il periodo necessario.

Per prevenire gli effetti collaterali nei trattamenti a lungo termine, si possono usare topici immunosoppressori (Tacrolimus, Pimecrolimus), previa una attenta valutazione delle indicazioni e controindicazioni d’uso.

La fototerapia con opportune lunghezze d’onda degli UVB (preferenzialmente a banda stretta) può essere usata anche in dermatologia pediatrica, da sola o associata a terapie topiche.

Gli antiistaminici vengono impiegati prevalentemente per il loro effetto antipruriginoso. Ne esistono diverse classi con vantaggi e svantaggi.

Alquanto controversa nella letteratura scientifica è l’efficacia delle acque termali per sé.

Infine nei casi più gravi della malattia va sempre valutata la situazione generale per interventi più mirati.

Le terapie sistemiche sono riservate alla Dermatite Atopica del giovane e dell’adulto. Solo in casi di eccezionale gravità si applicano al bambino.

La Psoriasi

psoriasi 2

In Italia, come del resto nei paesi occidentali, 2-3 persone su 100 sono affette da Psoriasi. Ma se alcuni familiari sono malati di psoriasi, la probabilità di sviluppare la malattia aumenta di circa 10 volte. In questi casi la psoriasi inizierà a manifestarsi in età giovanile (Psoriasi di tipo I).

Dai primi studi degli anni ’70 condotti sulla prevalenza della psoriasi in popolazioni selezionate osservate per alcuni decenni e sui gemelli, si è arrivati agli studi, più recenti e ancora in tumultuoso sviluppo, di genetica e dei meccanismi molecolari più specifici e più profondi della malattia. Essi permetteranno di capire meglio le cause della malattia e di combatterla con armi sempre più efficaci.

Il futuro molto vicino

Lo scopo ultimo è quello di poter definire con buona/ottima precisione dei marcatori biologici dei vari aspetti clinici con cui la psoriasi si presenta (fenotipi) e di scegliere il migliore trattamento della malattia. Ad esempio se in un paziente si dimostrerà che è alterato un gene, che regola la produzione di una determinata proteina infiammatoria, si prescriveranno farmaci capaci di bloccare in modo specifico quella molecola. O ancora si potrà definire con parametri molto precisi il rischio di un paziente psoriasico di sviluppare una delle malattie che si associano alla psoriasi (artrite, sindrome metabolica, cardiopatia ecc.), con conseguenti interventi sullo stile di vita o con farmaci opportunamente mirati.

Cos’è la psoriasi

Allo stato attuale delle conoscenze la Psoriasi si definisce come una malattia infiammatoria della pelle, su base autoimmune, causata dalla interazioni di più fattori genetici (poligenica) e ambientali (in particolare traumi, raggi solari Ultavioletti, infezioni, farmaci e stress).

In parole semplici accade che, in soggetti predisposti, determinati fattori esterni inneschino una serie di reazioni infiammatorie della cute, con il coinvolgimento di numerose cellule e molte molecole, interagenti tra di loro, che provocano l’eritema (arrossamento) e la desquamazione in lamelle biancastre, che caratterizzano la malattia.

Nel 30% dei pazienti psoriasici i processi infiammatori coinvolgono le articolazioni, con comparsa di un’artrite caratteristica (l’artrite psoriasica).

Quando e come si manifesta la psoriasi

A che età compare la malattia? Può presentarsi a tutte le età, dal lattante alla persona particolarmente anziana. La fascia più colpita è quella tra i 20 e i 40 anni. Esiste una forma giovanile, in cui l’esordio avviene entro i 30 anni e una forma più tardiva.

Nella forma (fenotipo) più comune, psoriasi volgare, le lesioni colpiscono elettivamente la regione estensoria dei gomiti e delle ginocchia, il cuoio capelluto (soprattutto i bordi) e la regione lombo-sacrale.

Le lesioni sono macchie inizialmente sottili, arrossate, di forma circolare o anulare, con margini netti; esse sono ricoperte da squame biancastre, che tendono a sfaldarsi facilmente in lamelle bianche. Con il persistere delle lesioni, queste diventano più spesse e si allargano. In genere sono asintomatiche, ma talvolta, specialmente quelle localizzate al cuoio capelluto, sono pruriginose. La psoriasi può estendersi al tronco e agli arti, coinvolgendo le mani e i piedi. Al contrario può accadere che le lesioni regrediscano spontaneamente.

Anche il viso può essere colpito, specialmente nei bambini e nei giovani.

Altre forme di Psoriasi

La psoriasi si può presentare con aspetti clinici molto diversi,di cui si ricordano i più frequenti.

Ad esempio le lesioni sipossono manifestare nelle zone di piega dei gomiti, delle ginocchia , alle ascelle.

Nei bambini e nei giovani, spesso dopo un banale episodio infettivo (tonsillite, influenza) la malattia si manifesta con lesioni più piccole, come una moneta o ancora meno, in genere numerose.

In altri la psoriasi può colpire solo le mani e i piedi, soprattutto nella regione palmo-plantare, in cui possono comparire delle lesioni purulente giallastre, sterili, cioè non dovute ad agenti infettivi: psoriasi pustolosa localizzata, che in casi rari può occupare una ampia superficie cutanea: psoriasi pustolosa generalizzata.

Nei casi più gravi la psoriasi può estendersi a larga parte della superficie cutanea. In questi casi le condizioni generali peggiorano: compare febbre, affaticamento, inappetenza e malessere generale.

Storia naturale ed evoluzione della Psoriasi

La psoriasi è una malattia caratterizzata da fasi di peggioramento e di remissione.

E’ vero che la psoriasi è una malattia cronica, ma NON è vero che non si guarisce. Seguendo i malati per anni, non sono pochi i casi di pazienti, che dopo un periodo iniziale di frequenti ricadute, osservano dei lunghi, lunghissimi periodi di benessere, tanto da dimenticarsi dell’esistenza della malattia.

In generale (80% dei casi) si osserva una remissione delle lesioni in estate durante e dopo l’esposizione solare ed un peggioramento in inverno.

Sempre in generale i periodi con forte concentrazione di eventi stressanti inducono un peggioramento o riesacerbazione della malattia, tanto da favorire l’ipotesi che la psoriasi possa essere considerata una malattia psico-somatica. Il miglioramento osservato in estate, che in generale coincide con le vacanze, è dovuto anche al periodo di minor stress.

Complicazioni e comorbidità della Psoriasi

In 1/3 dei casi compare una artrite psoriasica, che si può presentare in modo assai diverso: può colpire le piccole articolazioni delle mani e dei piedi oppure le grandi articolazioni, es. ginocchia o la colonna vertebrale. L’artrite è secondaria ad una infiammazione tendinea (entesite), caratteristica della malattia. In generale l’interessamento delle unghie (psoriasi ungueale) precede l’artrite psoriasica.

La diagnosi è clinica e strumentale (ecografia). Più raramente si rendono necessari altre indagini radiografiche.

Le comorbidità più frequenti (20% dei casi) sono quelle “metaboliche”: diabete, obesità , specie addominale, iperlipidemia e percolesterolemia, iperuricemia, ipertensione e cardiopatie, soprattutto ischemiche.

Qualità della vita

Le caratteristiche cliniche della psoriasi, la sua tendenza alla cronicità rendono piuttosto problematici alcuni aspetti fondamentali della vita personale, di relazione, lavorativa del paziente psoriasico.

Numerosi test specificamente elaborati misurano con buona precisione le alterazioni della qualità della vita e vengono impiegati sempre più spesso per valutare la gravità della psoriasi e l’efficacia delle terapie.

In alcuni casi si osservano alterazioni anche gravi della sfera psichica, che richiedono terapie adeguate e consulenze specialistiche.

Gravità della psoriasi

Si usano scale di valutazione basati su elementi oggettivi, come l’estensione della malattia e il grado di infiammazione, sul giudizio del medico (e del paziente) e sul grado di compromissione della qualità della vita. Sommando questi parametri, si ottengono dei punteggi numerici, che permettono di classificare la psoriasi come lieve, moderata o severa e di conseguenza indirizzare le scelte terapeutiche.

Terapie

Regole generali

Vale per la psoriasi, ma in linea di principio per tutte le malattie, che le indicazioni terapeutiche si devono fondare sulle prove di efficacia basate sull’evidenza clinica, devono riferirsi alle linee guida nazionale e internazionali; ma è assolutamente essenziale che devono essere discusse, “contrattate” con il paziente.

Il piano terapeutico che si intende proporre va spiegato con attenzione, vanno discusse le modalità di esecuzione e solo alla fine di questo dialogo vero si ottiene l’alleanza medico-paziente, che permette una adeguata “aderenza” alle terapie e il migliore risultato terapeutico.

L’esperienza insegna che molti insuccessi terapeutici sono legati non tanto all’inadeguatezza dei farmaci, quanto alla mancata osservazione delle regole della terapia locale, che sono in genere semplici, ma precise, esattamente come deve avvenire per i farmaci somministrati per via sistemica.

Terapie locali

Allontanare le squame con preparati a base di acido salicilico a concentrazioni efficaci, ma non tossiche (salicilismo), incorporato in veicoli (eccipienti) adeguati alla regione cutanea ammalata.

I principi attivi usati per la psoriasi sono rappresentati da cortisonici, da scegliere tra le varie classi di attività (e di effetti collaterali), derivati della Vitamina D e dell’acido retinoico.

Attualmente meno usati, ma di sicura efficacia i topici contenenti ditranolo, utili in particolari condizioni cliniche.

Gli shampoo possono limitarsi ad azione detergente e antidesquamante oppure contenere principi attivi, come i cortisonici o derivati del catrame vegetale.

Fototerapia

Nelle forme più estese, eventualmente in associazione con le terapie topiche, si applica la fototerapia, essenzialmente a base di raggi UVB a banda stretta.

Nei casi più gravi o resistenti si pratica le fotochemioterapia con Psoraleni e Raggi UVA (PUVAterapia).

Di indubbio vantaggio la elioterapia o meglio la elio-balneoterapia. In quasi tutti i paesi continua ad essere apprezzata da un alto numero di pazienti la balneoterapia con acque termali, peraltro di difficile validazione scientifica.

Terapie sistemiche

Nei casi di psoriasi più grave, dove la fototerapia non ha successo o non può essere praticata con la metodicità necessaria, si prescrivono terapie sistemiche con farmaci immunosoppressori come la Ciclosporina A, il Metotrexate e gli acidi retinoici. Indicazioni, controindicazioni, effetti collaterali e opportuno monitoraggio vanno conosciuti e valutati con attenzione. Certamente si tratta di farmaci con notevole capacità terapeutica, capaci di migliorare nettamente la salute dei pazienti.

L’associazione opportuna con terapie topiche accelera e migliora i risultati terapeutici.

Nei casi resistenti ai farmaci sistemici tradizionali si usano i farmaci biologici, come gli anti TNF-alfa e anti IL12e IL 23, di grande efficacia, ormai impiegati da anni, ma che hanno bisogno ancora di un attento monitoraggio per una completa valutazione degli effetti collaterali a distanza.

Questo vale anche per le associazioni con i farmaci tradizionali, da riservare a casi selezionati, con lo scopo di usare dosaggi ridotti di farmaco e diminuire così gli effetti indesiderati.

Certamente questa generazione di farmaci biologici ha permesso di contrastare con efficacia anche l’artrite psoriasica, nei casi più gravi, ostacolandone la progressione. Altri farmaci biologici sono in fase di sperimentazione più o meno avanzata e certamente nei prossimi anni aumenteranno l’armamentario terapeutico e le concrete speranze di successo terapeutico.

Nell’approccio al paziente psoriasico vanno valutate con attenzione le eventuali comorbidità e opportunamente curate.

Sul piano dello stile di vita va ricordato che fumo, eccesso di alcool e l’eccesso di peso o la franca obesità peggiorano la psoriasi e/o ostacolano l’efficacia terapeutica. Infine va riaffermato che per sé l’alimentazione non incide sulla psoriasi e che le molte terapie alternative a quelle codificate, dall’agopuntura alla omeopatia alle erbe più o meno medicali non sono mai state validate a livello scientifico.

Aggiornamenti sulla Psoriasi

Alcuni congressi nazionali e internazionali con sessioni dedicate alla psoriasi, numerosi articoli di ricerca clinica e di terapia, di revisione sistematica di alcuni aspetti controversi della Psoriasi consentono una serie di puntualizzazioni ragionevolmente utili per i pazienti e le loro famiglie.

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