Tag: Dermatologia

Le infezioni virali, batteriche, micotiche e parassitarie sono frequenti in età pediatrica; richiedono diagnosi tempestive clinico-laboratoristiche di certezza, adeguata valutazione delle condizioni delle difese immunitarie per una opportuna impostazione terapeutica, soprattutto nei casi recidivanti.

Certamente il problema clinico più frequente in età adolescenziale, viene affrontato troppo spesso con trattamenti inadeguati di valenza puramente cosmetica, senza una opportuna valutazione e comprensione dei meccanismi fisiopatologici, che ne sono alla base e che oggi sono ben conosciuti sul piano scientifico, a livello molecolare.

I quadri clinici vanno studiati con attenzione sul piano locale e sistemico (endocrinologico); le cure vanno somministrate tenendo conto delle probabili evoluzioni della clinica, per prevenire le forme più gravi ad evoluzione cicatriziale.

E’ frequente il suo esordio in età pediatrica; richiede una diagnosi precisa, tempestiva e un inquadramento generale completo.

Ritenuta con abbondanza di documentazioni scientifiche una malattia su base autoimmune, va curata con pazienza, utilizzando le terapie a disposizione con costanza, adattandole alle situazioni evolutive.

Sulla base delle ricerche scientifiche nuove cure si stanno prospettando, con importanti risultati.

Dermatite/Eczema Atopico

La diagnosi in generale non è difficile; ricercare con indagini mirate le cause (allergiche e non allergiche, difetti intrinseci o acquisiti della barriera cutanea, microflora cutanea e intestinale: il microbiota), eliminarle/ridurle per prevenire le recidive è il compito principale del clinico, assieme all’impostazione terapeutica, che va modulata secondo la fase clinica, sulla base di linee guida internazionali riconosciute.
La collaborazione con la famiglia è indispensabile, anche per migliorare la Qualità di Vita; l’interazione con il pediatra è fondamentale per contrastare altre malattie atopiche (asma, rino-congiuntivite), infezioni da immunodeficienze locali e sistemiche, che complicano la malattia.

In età adolescenziale la concomitanza di dermatiti allergiche da contatto richiede una attenta valutazione specifica della situazione.

Psoriasi

Malattia spesso non diagnostica in età pediatrica e confusa con altre malattie infiammatorie.
Va opportunamente valutata anche sul piano generale per fornire indicazioni terapeutiche complete, derivate dalla valutazione critica di linee guida/raccomandazioni internazionali.

I progressi delle conoscenze scientifiche sui meccanismi molecolari della psoriasi hanno permesso un sostanziale miglioramento delle cure, sia per i principi attivi, sia per le formulazioni anche per le localizzazioni particolarmente fastidiose; la fototerapia rappresenta uno strumento di grande utilità e la terapia sistemica con i farmaci biologici permette di raggiungere ottimi risultati nei casi resistenti alle terapie locali.

Infezioni cutaneo-mucose

Le infezioni virali, batteriche, micotiche e parassitarie sono frequenti in età pediatrica; richiedono diagnosi tempestive clinico-laboratoristiche di certezza, adeguata valutazione delle condizioni delle difese immunitarie per una opportuna impostazione terapeutica, soprattutto nei casi recidivanti.

Acne giovanile

Certamente il problema clinico più frequente in età adolescenziale, viene affrontato troppo spesso con trattamenti inadeguati di valenza puramente cosmetica, senza una opportuna valutazione e comprensione dei meccanismi fisiopatologici, che ne sono alla base e che oggi sono ben conosciuti sul piano scientifico, a livello molecolare.
I quadri clinici vanno studiati con attenzione sul piano locale e sistemico (endocrinologico); le cure vanno somministrate tenendo conto delle probabili evoluzioni della clinica, per prevenire le forme più gravi ad evoluzione cicatriziale.

Alopecia areata

E’ frequente il suo esordio in età pediatrica; richiede una diagnosi precisa, tempestiva e un inquadramento generale completo.
Ritenuta con abbondanza di documentazioni scientifiche una malattia su base autoimmune, va curata con pazienza, utilizzando le terapie a disposizione con costanza, adattandole alle situazioni evolutive.
Sulla base delle ricerche scientifiche nuove cure si stanno prospettando, con importanti risultati.

La diagnosi per la Dermatite o Eczema Atopico in età pediatrica in generale non è difficile.

Le cause

Occorre ricercare con indagini mirate le cause allergiche e non allergiche, difetti intrinseci o acquisiti della barriera cutanea, microflora cutanea e intestinale: il microbiota.

Le soluzioni

Eliminare o ridurre le cause per prevenire le recidive è il compito principale del clinico, assieme all’impostazione terapeutica, che va modulata secondo la fase clinica, sulla base di linee guida internazionali riconosciute.

La collaborazione con la famiglia è indispensabile, anche per migliorare la Qualità di Vita; l’interazione con il pediatra è fondamentale per contrastare altre malattie atopiche (asma, rino-congiuntivite), infezioni da immunodeficienze locali e sistemiche, che complicano la malattia.

In età adolescenziale la concomitanza di dermatiti allergiche da contatto richiede una attenta valutazione specifica della situazione.

La Psoriasi è una malattia spesso non diagnostica in età pediatrica e confusa con altre malattie infiammatorie.
Va opportunamente valutata anche sul piano generale per fornire indicazioni terapeutiche complete, derivate dalla valutazione critica di linee guida/raccomandazioni internazionali.

I progressi delle conoscenze scientifiche sui meccanismi molecolari della psoriasi hanno permesso un sostanziale miglioramento delle cure, sia per i principi attivi, sia per le formulazioni anche per le localizzazioni particolarmente fastidiose.

Le soluzioni

La fototerapia rappresenta uno strumento di grande utilità e la terapia sistemica con i farmaci biologici permette di raggiungere ottimi risultati nei casi resistenti alle terapie locali.

La cute è uno dei tessuti colpiti più frequentemente da processi infiammatori su base autoimmune.

Le malattie autoimmuni cutanee

Le malattie autoimmuni cutanee sono numerose: le Connettiviti (il Lupus Eritematoso, la Dermatomiosite, la Sclerodermia, lo Scleredema, la Policondrite ricorrente) e i loro sottotipi, le Malattie Bollose (Pemfigo, Pemfigoidi con le loro varianti) e la Dermatite Erpetiforme.

Meccanismi autoimmunitari si riconoscono di importanza primaria nella patogenesi di numerosi tipi di Vasculiti, della Psoriasi e di alcuni varianti di Orticaria.

La cute può essere l’unico organo colpito oppure il processo autoimmune può coinvolgere altri organi, come nelle Connettiviti e Vasculiti o interessare altre mucose (come nelle Malattie Bollose) oppure altri tessuti (come nella Psoriasi).

Questi aspetti richiedono una interazione con altri specialisti, per inquadrare e seguire accuratamente la malattia.

Connettiviti

Il dermatologo ha un ruolo primario nelle forme cliniche in cui la malattia si manifesta esclusivamente a livello cutaneo. Di esse discuteremo in articoli successivi.

Nel caso del Lupus Eritematoso Cutaneo (con unico coinvolgimento cutaneo) si distinguono numerosi sottotipi clinici, che possono richiedere diversi approcci terapeutici:

• la forma discoide localizzata
• la forma discoide generalizzata
• la forma ipertrofica/verrucosa
• la forma mucosale (orale o congiuntivale)
• la forma tumida
• la forma tipo geloni
• la forma lichenoide

La diagnosi si basa sul quadro clinico e sui reperti immunopatologici eseguti su biopsie di cute lesa e perilesionale con le tecniche di immunofluorescenza.

I risultati istopatologici confermano la diagnosi e quelli sierologici (immunologici e non) permettono un inquadramento generale della malattia. Occorre escludere l’interessamento extracutaneo, sistemico del Lupus eritematoso cutaneo e monitorare regolarmente il decorso della malattia sul piano clinico e biologico.

La storia clinica è molto importante, per definire misure preventive nei confronti di fattori di rischio, tra cui farmaci, alcuni ad alto rischio. come alcuni antifungini e antiipertensivi di uso frequente o altri a basso rischio, eventualmente importanti per alcuni pazienti. In tutti i casi va evitata l’esposizione solare e attuata una regolare e adeguata terapia fotoprotettiva.

Le lesioni del Lupus eritematoso cutaneo, se non diagnosticato e non trattato tempestivamente e opportunamente, tendono ad ingrandirsi ed a evolvere in forme atrofico-cicatriziali permanenti. Inoltre le lesioni tendono ad aumentare di numero, dando luogo alla variante disseminata. Le lesioni sono asintomatiche; il paziente non può non notarle, perché sono nella stragrande maggioranza dei casi nelle zone esposte (viso, mani, 1/3 superiore del tronco) e non regrediscono. Può sottovalutarle, non ricorrere allo specialista e quindi ritardare la diagnosi.

La terapia locale con corticosteroidi è la terapia elettiva di prima linea nelle forme localizzate; la scelta della molecola di cortisone, dell’eccipiente del preparato e della tecnica di medicazione spiegano spesso la estrema variabilità dei risultati ottenuti.

In alternativa o come seconda linea di trattamento, in alcune varianti cliniche, si usano gli inibitori della calcineurina (tacrolimus e pimecrolimus).

E’ sottolineato in tutte le analisi critiche, alla base di linee guida, che la mancata aderenza del paziente alla terapia locale è la causa maggiore di insuccesso ed è noto che l’aderenza si basa sul rapporto medico-paziente.

Nella variante disseminata della malattia è consigliato il trattamento concomitante con antimalarici, scegliendo la molecola e la posologia idonea al singolo caso. E necessaria la valutazione preventiva dei principali effetti collaterali degli antimalarici.

I cortisoni somministrati per via sistemica rappresentano i farmaci da usarsi nei casi di forme gravi e disseminate, con riduzione graduale da attuarsi dopo il controllo della malattia. In alcuni casi è utile l’associazione antimalarici-cortisone.

Nei casi disseminati e resistenti alle cure con i soli antimalarici viene associato il Metotrexate oppure, soprattutto nei casi caratterizzati da ipercheratosi/verrucosità, l’acitretina.

Il Dapsone è indicato nelle varianti bollose o nei casi resistenti, mentre il Micofenolato di Mofetile si riserva come terza linea di trattamento ai casi resistenti alle terapie ricordate.

Un posto delicato spetta alla Talidomide per i casi refrattari alle precedenti terapie. Con tutte le prudenze, il monitoraggio clinico soprattutto per l’incidenza di polineuropatie, i successi ottenuti sono indiscutibili.

In ogni caso, considerato il carattere cronico-ricorrente della malattia, è necessario prevedere terapie di mantenimento/prevenzione, da individuare per ogni singolo caso.

In conclusione il paziente con Lupus eritematoso cutaneo deve essere seguito con estrema cura, sottoposto a controlli periodici e a cicli terapeutici regolari.

Le linee guida sulla diagnosi e terapia del Pemfigo, approvate e pubblicate recentemente (2015 e 2016) dalle Società Europee di Dermatologia più rappresentative (EADV e EDF), fatte proprie dalla società Americana di Dermatologia (AAD), la revisione critica della letteratura scientifica più recente permettono di discutere e aggiornare alcuni aspetti fondamentali della malattia, utili anche per i pazienti e le loro famiglie.

Va ricordato che il Pemfigo, malattia su base autoimmune, si presenta sotto diverse varianti cliniche:

• Pemfigo Volgare
• Pemfigo foliaceo (e la varietà più rara di Pemfigo Eritematoso)
• Pemfigo paraneoplastico/sindrome paraneoplastica autoimmune
• Penfigo vegetante
• Pemfigo Ig-A

Spesso i pazienti chiedono quale è (sono) l’esame (gli esami), che confermino il sospetto clinico. Va ricordato che l’esordio della malattia è molto spesso subdolo, specie nelle forme che esordiscono alla mucosa orale, sotto forma ad esempio di gengivite ricorrente, con lesioni simil-aftosiche o di abrasioni della mucosa geniena a livello della linea interdentaria. In questi casi si pensa a lesioni traumatiche, irritazioni e infezioni varie; gli esami richiesti sono aspecifici e non dirimenti, del tutto inutili.

La diagnosi di certezza deriva dall’esame di immunofluorescenza diretta eseguita su biopsia di una lesione, che rivela la presenza di depositi di Immunoglobuline (soprattutto IgG) e di Complemento a livello degli spazi intercellulari dell’epidermide.

Nel siero si dimostra la presenza degli Anticorpi specifici con l’esame di Immunofluorescenza indiretta e soprattutto con l’ELISA ed eventualmente l’immunoblotting e l’immunoprecipazione, che rivelano la presenza di questi anticorpi contro la Desmogleina 1, 3 (tipiche del pemfigo cutaneo e mucosale) e altri antigeni (envoplakina e periplakina e/o macroglobuline alfa-2 simili), che si riscontrano nel Pemfigo paraneoplastico.

In molti casi il livello (titolo) degli anticorpi correla con l’estensione e la gravità della malattia e quindi può rappresentarne un indice di attività e una guida terapeutica utile, naturalmente assieme al quadro clinico. Pertanto il dosaggio degli anticorpi è utile per monitorare il decorso della malattia, l’efficacia delle terapie, specie nei trattamenti protratti, che a volte richiedono associazione farmacologiche.

Terapie del Pemfigo

Va premesso che le indicazione delle linee guida NON sono leggi da seguire in modo acritico; ma vanno applicate dopo un’attenta valutazione della situazione clinica generale e specifica cutaneo-mucosa del singolo paziente.

Il cortisone per via sistemica rappresenta la terapia elettiva del pemfigo; la dose iniziale da somministrare dipende dalla gravità/estensione della forma: nel pemfigo volgare la dose media iniziale è da 0.5 a 1.5 mg di prednisone/die (ma in certe situazioni cliniche dosi molto più elevate, i boli, sono preferibili) sino a miglioramento sostanziale della sintomatologia (meglio la sua scomparsa).

La riduzione della posologia deve avvenire lentamente e progressivamente, per mantenere e migliorare i risultati raggiunti (dosando periodicamente anche il titolo anticorpale), considerando con attenzione gli effetti collaterali (come infezioni, osteoporosi, miopatie, diabete mellito), prevenendoli (ove possibile), limitandone la gravità e correggendoli. Esiste alla fine una dose minima, soglia, del cortisone, sotto la quale spesso non è possibile scendere; ma talmente bassa che non induce effetti collaterali dannosi.

La questione aperta rimane quella delle terapie immunosoppressive. Queste hanno il compito di migliorare la risposta terapeutica (se insufficiente con il solo cortisone), permettendo la riduzione della dose di steroide, riducendone gli effetti collaterali. Negli anni sono stati molti i trattamenti suggeriti; oggi abbiamo raccolto delle casistiche sufficientemente ampie, anche se con studi che non sempre rispondono ai criteri di omogeneità richiesti per valutazioni definitive.

I farmaci sono l’Azatioprima e il Micofenolato di Mofetile, che rappresentano la prima linea di adiuvanti, le Immunoglobuline ad alte dosi per via endovenosa, la plasmaferesi (immunoassorbimento) e il Rituximab, che rappresentano la seconda linea assieme alla ciclofosfamide e il methotrexato.

La scelta della terapia adiuvante si basa molto sull’esperienza dei dermatologi e dei centri dermatologici.

Certamente il farmaco che ha registrato l’attenzione maggiore è il Rituximab, che appartiene alla generazione dei farmaci “Biotecnologici”, anticorpo monoclonale anti CD20, che blocca la produzione degli anticorpi antiPemfigo.

E’ opinione crescente che Rituximab non solo permetta di ridurre la dose di cortisone per controllare il pemfigo e quindi debba essere usato “a sostegno” della terapia steroidea; ma possa essere somministrato come farmaco di prima scelta nel trattamento della malattia. Il protrarsi a lungo di assenza di lesioni dopo cicli di Rituximab è risultato di grande rilievo.

Come tutti i farmaci biotecnologici, il Rituximab è per il momento prescrivibile in Italia solamente da Centri Ospedalieri, previa autorizzazione delle commissioni e organismi competenti. Questo aspetto è in discussione in altri Paesi della UE ed è ragionevole pensare che entro l’anno ci possano essere modificazioni della legislazione in atto ed i pazienti possano aver accesso più rapidamente a Rituximab.

Una nuova generazione di farmaci biotecnologici, simili al Rituximab, (capaci di agire anche sulle cellule B20 e inibire la produzione di anticorpi antidesmogleina), di recente introduzione come il Belimumab, approvato anche in Italia per il trattamento di un’altra malattia autoimmune, il LES, oppure il Veltuzumab, l’Obinutuzumab, l’Ofatumumab e l’Ocaratuzumab potrebbe rivelarsi molto utile nella cura del Pemfigo (e di altre malattie bollose autoimmuni) e aprire nuove speranze ai pazienti.

Per verificare queste speranze, occorrono trials clinici su ampi gruppi di pazienti, provenienti da tutta Italia e possibilmente da tutti i paesi europei e seguiti con protocolli comuni e internazionalmente riconosciuti, concordati con le autorità di controllo, che autorizzano l’uso di tali farmaci.

Questi sono compiti delle società scientifiche e delle organizzazioni dei pazienti.