Le linee guida sulla diagnosi e terapia del Pemfigo, approvate e pubblicate recentemente (2015 e 2016) dalle Società Europee di Dermatologia più rappresentative (EADV e EDF), fatte proprie dalla società Americana di Dermatologia (AAD), la revisione critica della letteratura scientifica più recente permettono di discutere e aggiornare alcuni aspetti fondamentali della malattia, utili anche per i pazienti e le loro famiglie.
Va ricordato che il Pemfigo, malattia su base autoimmune, si presenta sotto diverse varianti cliniche:
- Pemfigo Volgare
- Pemfigo foliaceo (e la varietà più rara di Pemfigo Eritematoso)
- Pemfigo paraneoplastico/sindrome paraneoplastica autoimmune
- Penfigo vegetante
- Pemfigo Ig-A
Spesso i pazienti chiedono quale è (sono) l’esame (gli esami), che confermino il sospetto clinico. Va ricordato che l’esordio della malattia è molto spesso subdolo, specie nelle forme che esordiscono alla mucosa orale, sotto forma ad esempio di gengivite ricorrente, con lesioni simil-aftosiche o di abrasioni della mucosa geniena a livello della linea interdentaria. In questi casi si pensa a lesioni traumatiche, irritazioni e infezioni varie; gli esami richiesti sono aspecifici e non dirimenti, del tutto inutili.
La diagnosi di certezza deriva dall’esame di immunofluorescenza diretta eseguita su biopsia di una lesione, che rivela la presenza di depositi di Immunoglobuline (soprattutto IgG) e di Complemento a livello degli spazi intercellulari dell’epidermide.
Nel siero si dimostra la presenza degli Anticorpi specifici con l’esame di Immunofluorescenza indiretta e soprattutto con l’ELISA ed eventualmente l’immunoblotting e l’immunoprecipazione, che rivelano la presenza di questi anticorpi contro la Desmogleina 1, 3 (tipiche del pemfigo cutaneo e mucosale) e altri antigeni (envoplakina e periplakina e/o macroglobuline alfa-2 simili), che si riscontrano nel Pemfigo paraneoplastico.
In molti casi il livello (titolo) degli anticorpi correla con l’estensione e la gravità della malattia e quindi può rappresentarne un indice di attività e una guida terapeutica utile, naturalmente assieme al quadro clinico. Pertanto il dosaggio degli anticorpi è utile per monitorare il decorso della malattia, l’efficacia delle terapie, specie nei trattamenti protratti, che a volte richiedono associazione farmacologiche.
Terapie del Pemfigo
Va premesso che le indicazione delle linee guida NON sono leggi da seguire in modo acritico; ma vanno applicate dopo un’attenta valutazione della situazione clinica generale e specifica cutaneo-mucosa del singolo paziente.
Il cortisone per via sistemica rappresenta la terapia elettiva del pemfigo; la dose iniziale da somministrare dipende dalla gravità/estensione della forma: nel pemfigo volgare la dose media iniziale è da 0.5 a 1.5 mg di prednisone/die (ma in certe situazioni cliniche dosi molto più elevate, i boli, sono preferibili) sino a miglioramento sostanziale della sintomatologia (meglio la sua scomparsa).
La riduzione della posologia deve avvenire lentamente e progressivamente, per mantenere e migliorare i risultati raggiunti (dosando periodicamente anche il titolo anticorpale), considerando con attenzione gli effetti collaterali (come infezioni, osteoporosi, miopatie, diabete mellito), prevenendoli (ove possibile), limitandone la gravità e correggendoli. Esiste alla fine una dose minima, soglia, del cortisone, sotto la quale spesso non è possibile scendere; ma talmente bassa che non induce effetti collaterali dannosi.
La questione aperta rimane quella delle terapie immunosoppressive. Queste hanno il compito di migliorare la risposta terapeutica (se insufficiente con il solo cortisone), permettendo la riduzione della dose di steroide, riducendone gli effetti collaterali. Negli anni sono stati molti i trattamenti suggeriti; oggi abbiamo raccolto delle casistiche sufficientemente ampie, anche se con studi che non sempre rispondono ai criteri di omogeneità richiesti per valutazioni definitive.
I farmaci sono l’Azatioprima e il Micofenolato di Mofetile, che rappresentano la prima linea di adiuvanti, le Immunoglobuline ad alte dosi per via endovenosa, la plasmaferesi (immunoassorbimento) e il Rituximab, che rappresentano la seconda linea assieme alla ciclofosfamide e il methotrexato.
La scelta della terapia adiuvante si basa molto sull’esperienza dei dermatologi e dei centri dermatologici.
Certamente il farmaco che ha registrato l’attenzione maggiore è il Rituximab, che appartiene alla generazione dei farmaci “Biotecnologici”, anticorpo monoclonale anti CD20, che blocca la produzione degli anticorpi antiPemfigo.
E’ opinione crescente che Rituximab non solo permetta di ridurre la dose di cortisone per controllare il pemfigo e quindi debba essere usato “a sostegno” della terapia steroidea; ma possa essere somministrato come farmaco di prima scelta nel trattamento della malattia. Il protrarsi a lungo di assenza di lesioni dopo cicli di Rituximab è risultato di grande rilievo.
Come tutti i farmaci biotecnologici, il Rituximab è per il momento prescrivibile in Italia solamente da Centri Ospedalieri, previa autorizzazione delle commissioni e organismi competenti. Questo aspetto è in discussione in altri Paesi della UE ed è ragionevole pensare che entro l’anno ci possano essere modificazioni della legislazione in atto ed i pazienti possano aver accesso più rapidamente a Rituximab.
Una nuova generazione di farmaci biotecnologici, simili al Rituximab, (capaci di agire anche sulle cellule B20 e inibire la produzione di anticorpi antidesmogleina), di recente introduzione come il Belimumab, approvato anche in Italia per il trattamento di un’altra malattia autoimmune, il LES, oppure il Veltuzumab, l’Obinutuzumab, l’Ofatumumab e l’Ocaratuzumab potrebbe rivelarsi molto utile nella cura del Pemfigo (e di altre malattie bollose autoimmuni) e aprire nuove speranze ai pazienti.
Per verificare queste speranze, occorrono trials clinici su ampi gruppi di pazienti, provenienti da tutta Italia e possibilmente da tutti i paesi europei e seguiti con protocolli comuni e internazionalmente riconosciuti, concordati con le autorità di controllo, che autorizzano l’uso di tali farmaci.
Questi sono compiti delle società scientifiche e delle organizzazioni dei pazienti.